FORMULAR ASIGURARE DE SANATATE

Date despre Asigurat
Nume
Prenume
CNP
Data nasterii:
Adresa de domiciliu asigurat
Judet:
Localitate:
Strada
Numar strada
Bloc:
Scara:
Etaj:
Apart:
Cod postal:
Telefon:
Email:
Adresa de corespondenta asigurat
Adresa de corespondenta este identica cu domiciliul asiguratului?
Da Nu
Ocupatie:
 
Date despre Contractant
Contractantul este același cu asiguratul?
Da Nu
Informatii privind starea de sanatate a Asiguratului
 
Sunteti fumator?
Da Nu
Consumati/ati consumat substante narcotice/droguri?
Da Nu
Ati fost consiliat medical ca urmare a consumului cronic de alcool/etilismului cronic?
Da Nu
 

In ultimii 5 ani, ati fost diagnosticat/ tratat/ investigat sau supravegheat medical cu/ pentru una din urmatoarele afectiuni medicale?

 
1. Afectiuni cardiovascualre: infarct miocardic/ accident vascular cerebral?
Da Nu
2. Afectiuni respiratorii: tuberculoza activa, astm bronsic, insuficienta respiratorie, bronsita cronica, emfizem pulmonar?
Da Nu
3. Afectiuni digestive: ciroza hepatica, hepatita cronica, reflux gastroesofagian, ulcer gastric, ulcer duodenal, litiaza biliara, pancreatita cronica, rectocolita ulcero-hemoragica, boala Crohn, diverticuloza colonica?
Da Nu
4. Boli metabolice si de nutritie :
Da Nu
5. Afectiuni endocrine : hipertiroidie (boala Basadow-Graves), tiroidita cronica, gusa nodulara, sindrom Cushing, boala Addison?
Da Nu
6. Afectiuni ereditare : fibroza chistica, boala Wilson?
Da Nu
7. Afectiuni hematologice/ ale sangelui : hemofilie, anemie hemolitica, trombofilie, leucemie?
Da Nu
8. Tumori maligne/cancer(diagnosticat in ultimi 5 ani)?
Da Nu
9. Boli infectioase: infectie HIV/SIDA, tuberculoza activa.
Da Nu
10. Afectiuni neurologice: encefalopatia cronica infantila, parapareza, tetrapareza, epilepsie, migrena, boala Parkinson, scleroza multipla.
Da Nu
11. Afectiuni psihice: schizofrenia, tulburare afectiva bipolare, tulburare somatofoma, depresie.
Da Nu
12. Afectiuni O.R.L.: otita cronica, sinuzita cronica?
Da Nu
13. Afectiuni oftalmologice: glaucom, retinopatie pigmentara, cataracta?
Da Nu
14. Afectiuni reumatica si osteoarticulare: polialtrita reumatoida, lupus eritamatos sistematic, spondilodiscopatia, hernie de disc, osteoartrita, osteopenie / osteoporoza?
Da Nu
15. Afectiuni renale si ale cailor urinare: insuficienta renala cronica, litiza renala, pielonefrita cronica, glomerulonefrita, sindrom nefrotic, ureterohidronefroza, sitenoza uretrala?
Da Nu
16. Afectiuni ale prostatei adenom al prostatei.
Da Nu
17. Afectiuni ginecologice infectie HPV, cervicita cronica, fibromatoza uterina, endometrioza, mastopatia fibrochistica, nodul mamar, boala inflamatorie pelvina, anexita cronica?
Da Nu
Afecțiuni Pre-existente
Da Nu
Date despre Asigurare
Perioada de asigurare
Frecventa de plata a primei:
Moneda:
Data valabilitate start

Data intrarii in vigoare a politei

Acoperire internationala
Da Nu
Clauza Spitalizare si interventii chirurgicale
Da Nu
Clauza preventie
Da Nu
Clauza ambulatorie pentru copii
Da Nu
Clauza specializare si interventii chirurgicale pentru copii
Da Nu
Doriti sa includeti si copii in asigurare?
Da Nu
Trimite datele introduse: